1/26（日）臨床推論推進特別委員会公開講座参加申込み

日時：令和2年1月26日（日）14:00～18:00

場所：東京医科大学病院　新教育研究棟2階　AB教室

参加費：（※事前振込制）
　　　　東京都病院薬剤師会・東京都薬剤師会会員2,000円
　　　　非会員4,000円
　　　　
募集人数：36名（応募者多数の場合は抽選といたします）

申込締切：令和元年12月13日　15：00

※参加の可否は、「メール」でご連絡いたします。
※過去に臨床推論研究会の年間講座を受講した方を優先する場合があります。
※現在、病棟や外来で臨床業務を担当している方を優先する場合があります。
※各施設からの参加者を1名にする場合があります。

※メールアドレスにMicrosoftアカウント（hotmail,outlook,live,msn等）をお使いの方は、本会からのメールが受信できないため、申込フォーム送信前に「差出人セーフリスト」に”@thpa.or.jp”を追加してください。

*は入力必須項目です。入力がない場合はフォームの送信ができませんのでご注意ください。

申込者情報

氏名（漢字）： *

氏名（フリガナ）： *

年齢： * 才

緊急連絡先（携帯電話番号）： * （ハイフンあり、半角で入力）

※緊急時の連絡にのみ使用いたします

勤務先情報

※勤務先のない方は、勤務先名に「勤務先なし」ＴＥＬに「ご自宅の連絡先」を入力してください。

勤務先名： *

勤務先所在地（都道府県）： *

TEL： * （ハイフンあり、半角で入力）

パソコンのメールアドレス　※携帯アドレス不可

※申込受付メールならびに受講可否のメール、受講が確定した際の受講証をお送りいたします。
　また、入力内容の確認等でご連絡差し上げる場合がございます。
※フリーメールですと「メールが届かない」、「迷惑メールに分類される」場合がございますので、ご注意ください。

※携帯電話のメールアドレスは登録できません。必ずパソコンのメールアドレスを入力してください。

メールアドレス： *

メールアドレス（確認用）： *

会員認証： *

東京都病院薬剤師会会員

東京都薬剤師会会員

非会員

過去の受講履歴

東京都病院薬剤師会　臨床推論研究会（年間講座）を受講したことがある： *

ある

ない

受講履歴がある場合、受講年度を以下から選んでください：

現在、病棟や外来で臨床業務を担当している。： *

はい

いいえ

主に関わる診療科： *

備考欄：

▼下記「送信」を押すと、情報が送信されます。（※確認画面は表示されません。）
　入力内容を今一度ご確認の上、よろしければ「送信」を押してください。