2/13（土）「基本を学ぼう！感染制御と感染症治療」参加申込

日　時：令和３年2月13日（土）13:00～18:10

参加費：会員（東京都病院薬剤師会・東京都薬剤師会）3,500円
　　　　非会員　　　　　　　　　　　　　　　　　　5,500円
　　　　※事前振込、シール郵送料込み

募集人数：200名（先着順）

申込締切：令和3年1月29日（金）15：00まで（定員に達し次第、受付終了）

※入力された情報は共催会社ならびに日本病院薬剤師会に提供させていただきますが、情報を適切に管理し当研究会開催の目的以外には使用いたしません

※メールアドレスにMicrosoftアカウント（hotmail,outlook,live,msn等）をお使いの方は、
　本会からのメールが受信できないため、
　申込フォーム送信前に「差出人セーフリスト」に”@thpa.or.jp”を追加してください。

*は入力必須項目です。入力がない場合はフォームの送信ができませんのでご注意ください。

申込者情報

氏名（漢字）： *

氏名（フリガナ）： *

緊急連絡先（携帯電話番号）： * （ハイフンあり、半角で入力）

※緊急時の連絡にのみ使用いたします

勤務先情報

※勤務先のない方は、勤務先名に「勤務先なし」、TELに「ご自宅の連絡先」を入力してください。

勤務先名： *

部署（薬剤部、薬剤科など）：

TEL： * （ハイフンあり、半角で入力）

研修シール送付先

研究会終了後、郵送します。確実に受け取れる住所を入力してください。入力内容等に不備がありシールが届かなかった場合、再発行には対応いたしませんのでご注意ください。

送付先： *

勤務先

自宅

郵便番号： * （ハイフンあり、半角で入力)

所在地・住所： *

パソコンのメールアドレス

※参加申込受付の返信メールならびに受講証をお送りいたします。
　また、入力内容の確認等でご連絡差し上げる場合がございます。
※フリーメールですと「メールが届かない」、「迷惑メールに分類される」場合がございますので、ご注意ください。

※携帯電話、スマートフォンのメールアドレスは登録できません。必ずパソコンのメールアドレスを入力してください。

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パソコンのメールアドレス（確認用）： *

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東京都病院薬剤師会会員

東京都薬剤師会会員

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「抗菌薬の選択に関する、日ごろの疑問」を記載してください。： *

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▼下記「送信」を押すと、情報が送信されます。（※確認画面は出てきません。）
　入力内容を今一度をご確認の上、よろしければ「送信」を押してください。