「平成30年度・病院診療所薬剤師研修会(東京会場)」参加申込み

開催日時:【1日目】平成30年10月13日(土)14:00~17:45
     【2日目】平成30年10月14日(日) 9:30~12:55

会 場:長井記念館地下2階ホール
    (東京都渋谷区渋谷2-12-15)

定 員:200名(先着順受付)

※申込締め切り:平成30年9月21日(金)15:00まで
※申込後に折り返し、受講料振込先を記載したメールをお送りします。
 
案内はこちら↓
https://www.thpa.or.jp/sites/default/files/pdf/byoushin30_tokyo.pdf

※メールアドレスにMicrosoftアカウント(hotmail,outlook,live,msn等)をお使いの方は、本会からのメールが受信できないため、申込フォーム送信前に「差出人セーフリスト」に”@thpa.or.jp”を追加してください。

*は入力必須項目です。入力がない場合はフォームの送信ができませんのでご注意ください。

申込者情報
(ハイフンあり、半角で入力)

※緊急時の連絡にのみ使用いたします

勤務先情報

※勤務先のない方は、勤務先名に「勤務先なし」と入力してください。

(ハイフンあり、半角で入力)

※勤務先のない方は、自宅の連絡先を入力してください。

受講券送付先

※いずれかを選択の上、下記に住所を入力してください。

(ハイフンあり、半角で入力)
パソコンのメールアドレス(受講料振込先メール受信用)

※下記「送信」ボタンを押した後、折り返し、受講料振込先を記載したメールをお送りいたします。
 また、入力内容の確認等でご連絡差し上げる場合がございます。
※フリーメールですと「メールが届かない」、「迷惑メールに分類される」場合がございますので、ご注意ください。

※携帯電話、スマートフォンのメールアドレスは登録できません。必ずパソコンのメールアドレスを入力してください。

▼下記「送信」を押すと、情報が送信されます。(※確認画面は出てきません。)
 入力内容を今一度をご確認の上、よろしければ「送信」を押してください。