退会届

※メールアドレスにMicrosoftアカウント（hotmail,outlook,live,msn等）をお使いの方は、
　本会からのメールが受信できないため、
　申込フォーム送信前に「差出人セーフリスト」に”@thpa.or.jp”を追加してください。

※勤務先のない方は「勤務先なし」とご入力ください。

※日本病院薬剤師会・会員№ ←不明の場合には、空欄でも構いません。

※届出日をさかのぼっての退会は出来ません。

他道府県異動予定地
パソコンのメールアドレス（確認メール受信用）

※入力内容の確認等で本メールアドレス宛へご連絡差し上げる場合がございます。
※フリーメールや携帯電話のアドレスですと「メールが届かない」、「迷惑メールに分類される」場合がございますので、ご注意ください。